当前位置:首页
 > 便民服务 > 福利救助 > 残疾人
听力残疾人免费验配助听器
2017-11-03  来源:区残联 打印本页 关闭窗口

一、适用范围

鹿城户籍有康复需求和适应指征的持证听力残疾人

二、事项审查类型

前审后批(现场验配)

三、审批依据          

    《关于印发温州市残疾人精准康复服务行动实施方案的通知》(温残联〔2017〕26号)

四、受理部门

街镇残联

五、决定机关

鹿城区残疾人联合会

六、数量限制

1、离上次申请此项目不少于三年

2、残疾证需在有效期内。

七、申请条件

听力残疾人

八、申请材料目录

1、残疾人证及复印件;

2、《鹿城区残疾人康复工程申请表》

 

申请材料目录

材料名称

要求

原件

(份/套)

复印件
(份/套)

纸质/

电子版

是否必要,何种情况需提供

1. 残疾证及复印件

申请人自行提供

1

1

纸质

必要

 

2.康复工程申请表

社区盖章/区残联盖章

1

纸质

必要

 

九、网上申报说明

暂时不开放网上申报渠道

十、办理基本流程

本事项办理流程如下:

1、申请人(监护人)向区残联或社区网格提出申请,如实填写《康复工程申请表》,工作人员核对填报信息,并签字盖章。

2、申请人凭康复工程申请表和残疾证到服务点免费验配助听器(即办)。

十一、办结时限

1、申请材料齐全且符合法定形式的,予以受理。

2、承诺办理时限:即办。

十二、收费依据及标准

免费

十三、咨询途径

1.窗口咨询:鹿城区学院中路307号4楼406、412

2.电话咨询:0577-88309935,88350155

十四、监督投诉渠道

申请人可通过电话、网上、鹿城区行政服务中心督查处等方式进行投诉。

电话投诉:88309926、12345

十五、办公地址和时间

办公地址:鹿城区学院中路3074406412

电话:0577-8830993588350155

办公时间:上午8:30~12:00,下午14:00~17:00(冬令时)

             上午8:30~12:00,下午14:30~18:00(夏令时)

 

十六、附件

          申请表格及材料示例

 

 

鹿城区残疾人康复工程申请表

姓名

性别

出生年月

联系电话

身份证号

残疾证号

家庭住址

邮政编码

监护人姓名

与申请人关系

住址

家庭经济

状况

  享受当地城乡居民最低生活保障

  家庭人均年收入在低保标准100~150%之间

  扩大的康复工程实施范围以内

户口

□农业户

□非农业户

残疾类别

程度

□视力:○一级 ○二级 ○三级 ○四级; □听力:○一级 ○二级 ○三级 ○四级;

□智力:○一级 ○二级 ○三级 ○四级; □孤独症: ○一级 ○二级 ○三级 ○四级;

□肢体:○一级 ○二级 ○三级 ○四级 ○左小腿截肢 ○右小腿截肢 ○左大腿截肢

 

申请

服务

项目

一、残疾儿童抢救性康复及补助项目   □听力言语康复训练补助  □脑瘫康复训练补助   □智力康复训练补助  □孤独症康复训练补助    □人工耳蜗手术及术后康复训练补助   □普及型辅助器具适配:                             □自行配置普及型辅具补助     □免费验配助听器及调试维护费补助    □儿童助视器自行验配补助

□肢体矫治手术及术后康复训练补助    □自行装配假肢或矫形器补助

二、助听、助明、助行行动项目   □白内障复明手术     □助听器适配     □助视器适配     □下肢假肢装配    □肢体矫治手术  □人工髋关节或膝关节置换手术补助

□基本辅助器具配置:                  □自行配置基本辅具补助 □盲人定向行走

 三、其他项目 □聋儿家长培训     □孕妇胎儿聋基因检查补助   □其他(请注明)         

申请人(监护人)签字:

年     月     日

以上各栏由申请人(监护人)填写,遇“□”和“○”时请在选择项打“√”

社区或区残联审核

意见

经济状况

□低保证□困难家庭救助证□残疾人特困证□其他困难家庭(证明附后)

 

(盖章)

 

审核人:                          年     月     日


鹿城区残疾人康复工程服务记录表

 

姓   名

性   别

□男  □女

出生年月

联系电话

身份证号

残疾证号

家庭住址

核证日期

监护人姓名

与被监护人关系

监护人住址

联系电话

残疾类别

和程度

□视力残疾:        视力残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级    

□听力残疾:        听力残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□智力残疾:        智力残疾程度:  ○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□孤独症:          孤独症程度: ○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□肢体残疾:○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢                                           脑瘫导致肢体残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级

康复需求

适应指征

筛查情况

及康复服

务结果、

费用记录

 

(医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”和“○”时,请在选择项打“√”)

1、白内障复明手术:(一次手术只允许做一只眼睛)

□可以手术:○左眼手术 ○右眼手术 ;      □不可以手术

术前裸眼视力    ;术后裸眼视力 □无光感~<0.02   □0.02~<0.05

                       □0.05~<0.1   □0.1~<0.3   □0.3~

人工晶体:  □植入;  □未植入     住院治疗费用:¥        元       

本人或监护人签字:            

手术医院:                       (盖章) 

年    月    日

2、助听器验配: □可以验配:○左耳验配 ○右耳验配 ; □不可以验配

左耳听力损失    分贝;   右耳听力损失    分贝

左耳听力补偿效果:□最适 ; □适合;  □较适

右耳听力补偿效果:□最适 ; □适合 ; □较适

助听器验配费用:¥        元    

 本人或监护人签字:            

验配机构:                    (盖章) 

年    月    日

康复需求

适应指征

筛查情况

及康复服

务结果、

费用记录

 

(医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”和“○”时,请在选择项打“√”)

3、助视器验配:  □可以验配 ;        □不可以验配

视力补偿效果:□最适 ; □适合;  □较适

助视器验配费用:¥        元     

本人或监护人签字:            

 

验配服务机构:                (盖章)    

年    月    日

4、假肢装配:

□可以装配:○左小腿 ○右小腿 ○左大腿 ○右大腿;

□不可以装配

□装配假肢:○左小腿假肢 ○右小腿假肢 ○左大腿假肢 ○右大腿假肢

假肢装配费用:¥        元      

本人或监护人签字:            

 

装配机构:                       (盖章) 

年    月    日

5康复训练:□听力言语康复训练     □脑瘫康复训练

□孤独症康复训练       □智力康复训练 

康复效果:□很好; □较好; □一般: □无效    经费补助:¥        元     

监护人签字:            

康复训练机构:                (盖章)    

年    月    日

6、人工耳蜗手术: 康复效果:□很好; □较好; □一般: □无效

经费补助:¥        元             

监护人签字:            

定点机构:                (盖章)    

年    月    日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

说明:此表填写一式四份。一份交受助对象;一份作为定点医院、服务点或训练点向县(市、区)残联报销费用的凭据;一份由定点医院、服务点或训练机构留存备查;一份报市残联康复部。